明愛醫(yī)院一名79歲眼科男病人去年11月27日在轉(zhuǎn)往深切治療部期間,使用的氧氣樽未有開啟氣閥,導(dǎo)致死亡。明愛醫(yī)院其後成立根源分析委員會分析成因,認(rèn)為多個因素同時出現(xiàn)導(dǎo)致事故發(fā)生,並提出5項改善建議。
明愛醫(yī)院今日(30日)公布根源分析報告。發(fā)言人指出,事故原因包括運送危殆病人前,負(fù)責(zé)準(zhǔn)備監(jiān)測儀器設(shè)備及氧氣樽的人員角色及責(zé)任不清晰,部分準(zhǔn)備工作由其他醫(yī)護人員協(xié)助,亦有醫(yī)護人員僅在出發(fā)前才加入?yún)f(xié)助運送病人,導(dǎo)致離開病房前的臨床交接工作不足;涉事型號氧氣樽的氣閥和氧氣流量調(diào)節(jié)閥之間有可能出現(xiàn)潛在空間,即使氧氣閥關(guān)閉,惟開啓氧氣流量調(diào)節(jié)閥時,殘留在潛在空間的氧氣可能會產(chǎn)生氣流聲音誤導(dǎo)醫(yī)護人員;此外,涉事病房不常運送危殆病人,相關(guān)的在職重溫培訓(xùn)亦不足夠。
根源分析委員會提出5項建議:
1. 加強為需要使用氧氣樽和參與運送危殆病人的醫(yī)護人員提供在職重溫培訓(xùn);
2. 明確劃分醫(yī)護人員在準(zhǔn)備階段和運送危殆病人過程中的角色,在出發(fā)前應(yīng)檢視病人情況,並在適當(dāng)情況下諮詢有經(jīng)驗的團隊,例如深切治療部;
3. 在運送危殆病人過程中,應(yīng)填寫運送病人表格和檢查清單,做好臨床交接和文件記錄程序,並優(yōu)化管理培訓(xùn),加強團隊在處理危殆病人過程中的溝通;
4. 就該型號氧氣樽在設(shè)計和使用上存有潛在問題,向醫(yī)院管理局(醫(yī)管局)總辦事處質(zhì)素及安全部反映意見;
5. 部門應(yīng)確保在氧氣樽存放地點張貼使用氧氣樽的海報,及在每支氧氣樽上掛上提示卡。
發(fā)言人表示,院方會落實執(zhí)行有關(guān)建議,提升醫(yī)護人員對運送危殆病人程序的安全。醫(yī)院已與家屬會面,解釋報告內(nèi)容,亦再次就事件致歉和致以深切慰問,醫(yī)院會繼續(xù)與家屬保持溝通及提供所需協(xié)助。同時,院方亦已向醫(yī)管局總辦事處呈交報告。(中通社資料圖)