今日(8日),國家醫(yī)保局通報江蘇省無錫虹橋醫(yī)院飛行檢查情況。針對總臺中國之聲獨家曝光的無錫虹橋醫(yī)院欺詐騙保問題,9月23日,國家醫(yī)保局派出飛行檢查組進駐無錫虹橋醫(yī)院,在當?shù)毓矙C關(guān)配合下,初步查實有關(guān)情況。
現(xiàn)通報如下:
檢查發(fā)現(xiàn),該院涉嫌違法違規(guī)使用醫(yī)保基金2228.4萬元,其中以勾結(jié)中介或以免費體檢為名,拉攏誘導參保人員虛假住院,通過偽造醫(yī)學文書、虛構(gòu)診療服務(wù)等,涉嫌欺詐騙取醫(yī)保基金1179.2萬元(最終金額以實際核實為準)。
有組織團夥式作案
醫(yī)院法定代表人、實控人王為民,與院長胡玉芝、無錫市癌癥康復協(xié)會分隊負責人陶燕娜等人勾結(jié)。陶燕娜利用工作便利,以虹橋醫(yī)院有「優(yōu)待」為名,介紹病友及老人虛假住院。醫(yī)院醫(yī)保信息部王貴敏負責對接,聯(lián)繫醫(yī)生開具入院手續(xù),交給護士長安排「住院」。
虛假住院參保人員除個別接受體檢外,多數(shù)不做任何檢查診治,在醫(yī)院免費吃住2~3天即出院。
全鏈條專業(yè)化造假
接到虛假住院人員信息後,由臨床醫(yī)生根據(jù)患者個人狀況,「量身定製」虛假住院方案。
醫(yī)院內(nèi)科、外科、骨科醫(yī)生,編寫糖尿病、腰椎間盤突出等慢性病診斷,據(jù)此下達虛假醫(yī)囑、開具虛假處方、編造治療記錄。
體檢中心、放射科、超聲科、檢驗科等根據(jù)醫(yī)生診斷,直接從超聲等圖像報告庫中,複製、截取與診斷對應(yīng)的其他患者影像圖片,對報告數(shù)值進行手動修改,偽造對應(yīng)的CT、核磁共振、超聲、血尿化驗等報告記錄。
圖為總臺中國之聲此前曝光的部分問題影像圖片。總臺記者任夢巖攝
涉案人員計件提成
一次虛假住院編造費用5000至8000元,用於騙取套取醫(yī)保基金。
參與造假的人員從中提成,中介每介紹一人分50元;
參保人員每「住院」一次分200至300元;
負責虛假診療的醫(yī)生每單分50至80元,其他醫(yī)護人員每編造一份檢查檢驗報告分15元。
設(shè)置陰陽賬簿、真假病區(qū)
醫(yī)院財務(wù)部以白條減免或現(xiàn)金支付形式,為參與虛假住院的人員支付提成,資金往來記錄在私設(shè)賬簿中,在明面賬簿上則通過偽造的會計憑證予以掩蓋。同時將虛假住院病人與正常住院病人分別安置,使用不同的病區(qū)代碼予以區(qū)分,限制假病人行動區(qū)域,控制人員知悉範圍。
該院醫(yī)生供述,甚至連本院醫(yī)生也不知道這些病人登記在自己所在科室住院。
惡意對抗調(diào)查
總臺中國之聲曝光後,該院採取多重對抗手段,妄圖以「死無對證」應(yīng)對調(diào)查。
一是集體串供。醫(yī)院管理層與部分醫(yī)務(wù)人員、參保人員相互串供。
二是篡改病歷。偽造影像圖片,對存在造假瑕疵的部分病歷進行篡改。
三是銷毀賬簿。指使相關(guān)人員企圖銷毀檢查資料和會計憑證,均被公安機關(guān)查獲。
四是刪除數(shù)據(jù)。大量刪除CT、核磁共振影像圖片,刪除財務(wù)主管人員電腦主機信息,篡改藥品耗材採購、銷售電子記錄,後被醫(yī)保部門、公安機關(guān)恢復。
截至目前,當?shù)蒯t(yī)保部門已解除該院醫(yī)保服務(wù)協(xié)議,啟動行政處罰程序,並將對參與欺詐騙保的參保人員依法依規(guī)處理。當?shù)毓矙C關(guān)已對醫(yī)院法定代表人、院長、介紹假病人的中介以及參與騙保的醫(yī)務(wù)人員等24名犯罪嫌疑人採取刑事強制措施,並對集體串供、銷毀財務(wù)憑證、篡改病歷、刪除數(shù)據(jù)等違法行為開展調(diào)查。
下一步,國家醫(yī)保局將進一步指導江蘇省醫(yī)保局,對無錫100家定點醫(yī)藥機構(gòu)進行全面排查。同時,將在全國範圍內(nèi)組織開展嚴厲打擊欺詐騙保專項行動,集中整治醫(yī)保領(lǐng)域群眾身邊的不正之風和腐敗問題。
國家醫(yī)療保障局辦公室同日針對做好無錫虹橋醫(yī)院欺詐騙保案後續(xù)處置發(fā)布通知,要求江蘇省醫(yī)療保障局做好案件後續(xù)處置工作。
堅決查處涉案醫(yī)院。要督促無錫市醫(yī)保部門嚴格按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》《國家醫(yī)保局辦公室關(guān)於規(guī)範醫(yī)療保障基金監(jiān)管飛行檢查後續(xù)處理工作的通知》等要求,做好飛檢後續(xù)處理、處罰、整改等工作,該追回的醫(yī)保基金堅決追回,該解除協(xié)議的堅決解除,該行政處罰的堅決處罰到位。
公開譴責涉案人員。要督促無錫市醫(yī)保部門對在本起欺詐騙保案件中存在集體串供、偽造病歷、銷毀賬本、刪除數(shù)據(jù)、篡改系統(tǒng)、對抗檢查等惡意行為的有關(guān)人員,予以點名道姓的公開譴責。
及時移送相關(guān)線索。要督促無錫市醫(yī)保部門加強部門協(xié)同配合,強化行刑、行行、行紀銜接,及時將監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)違紀問題線索按要求移交公安、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、紀檢監(jiān)察等部門。特別是對隱匿銷毀醫(yī)學文書、會計憑證,刪除數(shù)據(jù),集體串供等對抗檢查的違法行為,要堅決移送司法機關(guān)依法處置,推動一案多查、聯(lián)合懲戒,強化警示震懾。
迅速落實舉報獎勵。要督促無錫市醫(yī)保部門切實落實舉報獎勵制度,根據(jù)《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法》要求,及時足額公開向舉報人發(fā)放舉報獎勵金。要進一步暢通舉報投訴渠道和方式,鼓勵行業(yè)內(nèi)專家和知情人士積極舉報,鼓勵廣大群眾積極參與到打擊欺詐騙保的鬥爭中來,促進內(nèi)部人監(jiān)督、同行業(yè)監(jiān)督、群眾監(jiān)督、輿論監(jiān)督和行政監(jiān)督共同發(fā)揮作用,營造風清氣正的行業(yè)生態(tài)。
認真開展紀法教育。引導醫(yī)務(wù)人員和藥店工作人員加強自我保護,工作中注意留存本人所在醫(yī)藥機構(gòu)欺詐騙保證據(jù),該記錄的一定要記錄、該拍照的一定要拍照、該錄音的一定要錄音、該備份的一定要備份,他人指令或要求銷毀證據(jù)時一定要妥善安全保存相關(guān)證據(jù),並盡快主動攜證據(jù)向醫(yī)保部門舉報。切勿受人唆使為了蠅頭小利參與欺詐騙保,切勿受人指使做出銷毀篡改各類書證、影像、數(shù)據(jù)信息等違法行為,否則將受到法律的嚴懲。
深入全面開展檢查。要舉一反三全面深入排查無錫市相關(guān)定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保基金使用情況,對存在欺詐騙保問題的醫(yī)藥機構(gòu)及相關(guān)人員,一經(jīng)查實,堅決從嚴從重懲處,檢查處理結(jié)果及時報送國家醫(yī)保局。要建立健全長效機制,深化以案促改、以案促治,強化各項制度機制建設(shè),堅決守護好老百姓的「看病錢」「救命錢」。
頂圖:無錫虹橋醫(yī)院。總臺記者任夢巖攝