8月21日，廣東省醫(yī)療保障局公布《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種分值付費(fèi)管理辦法(徵求意見稿)》(下稱《意見稿》)，從8月21日至29日就醫(yī)保支付機(jī)制向社會(huì)公開徵求意見。
《意見稿》共12章53條。在現(xiàn)有按病種分值付費(fèi)機(jī)制的基礎(chǔ)上，《意見稿》擬實(shí)施區(qū)域總額預(yù)算，以地級(jí)以上市為統(tǒng)籌單位，確定區(qū)域內(nèi)年度住院統(tǒng)籌基金支出總額，不再對(duì)單家醫(yī)療機(jī)構(gòu)下達(dá)總額預(yù)算控制指標(biāo)。
此外，《意見稿》擬提出，建立協(xié)商談判機(jī)制和完善特殊病例單議機(jī)制：通過專家評(píng)議組織集體協(xié)商對(duì)有爭議的病種、分值、權(quán)重系數(shù)等進(jìn)行評(píng)議;對(duì)住院時(shí)間長、醫(yī)療費(fèi)用高、新藥耗新技術(shù)使用等特殊病例進(jìn)行評(píng)議，經(jīng)審定符合規(guī)定的特殊病例可按項(xiàng)目付費(fèi)或調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)，解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉重病患者或分解住院等問題。
從「按項(xiàng)目」到「按病種」付費(fèi)
醫(yī)保基金主要為治療過程付費(fèi)，還是為治療結(jié)果付費(fèi)，會(huì)對(duì)診療行為、醫(yī)療費(fèi)用、資源配置等產(chǎn)生重要影響。自2021年國家醫(yī)療保障局發(fā)布《關(guān)於印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》始，醫(yī)保支付機(jī)制的改革正在持續(xù)推進(jìn)。
傳統(tǒng)上，醫(yī)保基金為治療過程中消耗的各個(gè)項(xiàng)目付費(fèi)，先確定藥品、耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的範(fàn)圍和報(bào)銷比例，再將醫(yī)保報(bào)銷部分的費(fèi)用直接支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這麼做的優(yōu)點(diǎn)是簡潔明了，醫(yī)生開什麼處方、患者做什麼檢查，醫(yī)保按規(guī)定報(bào)銷即可，但也誘發(fā)了醫(yī)療費(fèi)用過快增長、「過度醫(yī)療」屢禁不絕、醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值沒有充分體現(xiàn)、患者權(quán)益和醫(yī)保基金安全難以得到保證等現(xiàn)象。
改革的重點(diǎn)，就是將過去醫(yī)保基金向醫(yī)療機(jī)構(gòu)「按項(xiàng)目付費(fèi)」為主，改革為「按病種付費(fèi)」為主;將過去的「為治療過程」付費(fèi)，改革為「為治療結(jié)果」付費(fèi)。
疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Groups，DRG)是根據(jù)患者的疾病診斷、合併癥、併發(fā)癥、治療方式等因素，將臨床特徵和醫(yī)療資源消耗情況相似的患者分為同一組。對(duì)同組患者確定相似的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，由醫(yī)保部門「打包」支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。由此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的激勵(lì)機(jī)制，從「多開項(xiàng)目獲得收益」，轉(zhuǎn)變?yōu)椤缚刂瞥杀疽材塬@得收入」。
按病種分值付費(fèi)(Diagnosis-Intervention Packet，DIP)則是通過診斷治療的共性特徵對(duì)病案進(jìn)行分類，對(duì)每一個(gè)「疾病診斷+治療方式」病種組合的資源消耗程度進(jìn)行量化評(píng)價(jià)，得到病種分值。在總額預(yù)算機(jī)制下，根據(jù)年度醫(yī)保支付總額、醫(yī)保支付比例及各醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例總分值計(jì)算點(diǎn)值作為實(shí)際付款單位，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每一病例實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化支付。
7月23日，國家醫(yī)保局在北京召開DRG/DIP2.0版本分組方案新聞發(fā)布會(huì)，新版的DRG/DIP分組方案正式「出爐」。和1.0版本相比，2.0版本為持續(xù)深化支付方式改革提供了更貼近臨床的分組。
不再對(duì)單家醫(yī)療機(jī)構(gòu)下達(dá)總額預(yù)算控制指標(biāo)
據(jù)悉，廣東省在2018年即率先在全省範(fàn)圍內(nèi)實(shí)施按病種分值付費(fèi)改革，在2022年開展了按病組和病種分值付費(fèi)的支付方式改革。
為進(jìn)一步提高按病種分值付費(fèi)工作的系統(tǒng)性、科學(xué)性，規(guī)範(fàn)統(tǒng)一全省按病種分值工作機(jī)制，廣東省醫(yī)保局結(jié)合本省實(shí)際起草了《意見稿》，規(guī)範(fàn)統(tǒng)一按病種分值付費(fèi)整體框架，突出可操作性，明確醫(yī)保支付方式改革關(guān)鍵要素和機(jī)制，加快建立協(xié)同改革機(jī)制，為全省開展按病種分值付費(fèi)提供主要政策依據(jù)。
起草說明顯示，《意見稿》擬在完善按病種分值付費(fèi)工作機(jī)制方面實(shí)施三項(xiàng)政策，包括實(shí)施區(qū)域總額預(yù)算、建立協(xié)商談判機(jī)制以及完善特殊病例單議機(jī)制。
實(shí)施區(qū)域總額預(yù)算。堅(jiān)持「以收定支、收支平衡、略有結(jié)餘」的基本原則，以地級(jí)以上市作為統(tǒng)籌單位，做好區(qū)域總額預(yù)算管理，確定區(qū)域內(nèi)年度住院統(tǒng)籌基金支出總額，不再對(duì)單家醫(yī)療機(jī)構(gòu)下達(dá)總額預(yù)算控制指標(biāo)，促進(jìn)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間公平競爭。
建立協(xié)商談判機(jī)制。由醫(yī)保行政部門牽頭，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表組成專家評(píng)議組織，通過專家評(píng)議組織集體協(xié)商對(duì)有爭議的病種、分值、權(quán)重系數(shù)等進(jìn)行評(píng)議，提出意見和建議，建立健全醫(yī)保部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間良性互動(dòng)機(jī)制。
完善特殊病例單議機(jī)制。醫(yī)保部門組織專家評(píng)議組織對(duì)住院時(shí)間長、醫(yī)療費(fèi)用高、新藥耗新技術(shù)使用等特殊病例進(jìn)行評(píng)議，經(jīng)審定符合規(guī)定的特殊病例可按項(xiàng)目付費(fèi)或調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)，解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉重病患者或分解住院等問題。
在醫(yī)保支付制度監(jiān)測考核方面，《意見稿》擬要求建立考核評(píng)價(jià)機(jī)制，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)保政策情況進(jìn)行考核評(píng)價(jià)，為年度清算等工作提供依據(jù);開展按病種分值付費(fèi)運(yùn)行監(jiān)測，從醫(yī)保基金、病種費(fèi)用、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等維度進(jìn)行實(shí)時(shí)分析，掌握基金支出、病種收治機(jī)構(gòu)等情況，防範(fàn)醫(yī)保基金髮生系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)。
南方網(wǎng)、粵學(xué)習(xí)見習(xí)記者 黃慧詩
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