據(jù)國家醫(yī)保局8月17日消息,今年以來,各級(jí)醫(yī)保部門強(qiáng)化大數(shù)據(jù)篩查手段在醫(yī)保基金監(jiān)管中的應(yīng)用,嚴(yán)厲打擊各類欺詐騙保行為。2024年6月-7月,國家醫(yī)保局會(huì)同山西省醫(yī)保局,運(yùn)用大數(shù)據(jù)模型,對(duì)山西省部分城市醫(yī)保基金使用數(shù)據(jù)作了篩查,根據(jù)可疑線索指向,對(duì)忻州市保德縣德馨醫(yī)院、代縣和平醫(yī)院,朔州市應(yīng)縣東城醫(yī)院、濟(jì)民醫(yī)院、夕陽紅華康醫(yī)院進(jìn)行了專項(xiàng)檢查,初步發(fā)現(xiàn)涉嫌欺詐騙保問題。
具體情況如下:
一、忻州市保德縣德馨醫(yī)院。經(jīng)查發(fā)現(xiàn),該院涉嫌存在偽造變?cè)熨Y料等欺詐騙保問題,以及過度診療、串換收費(fèi)、重複收費(fèi)、掛床住院、進(jìn)銷存不符等問題。比較典型的有:一是涉嫌偽造CT、X線攝影報(bào)告。該院無資質(zhì)人員偽造放射科醫(yī)師袁國新的簽名出具CT、X線攝影報(bào)告,袁國新本人從未在該院工作,而是以每年3000元的價(jià)格收費(fèi)「掛證」。二是涉嫌偽造超聲報(bào)告。該院無遠(yuǎn)程超聲診斷系統(tǒng),在超聲科醫(yī)師王*娜未出診期間,其他人員冒用王*娜醫(yī)師簽名出具報(bào)告。三是無資質(zhì)人員開展診療服務(wù)並偽造醫(yī)生簽名。該院眼科主管護(hù)師高豐華長(zhǎng)期按照固定模板下達(dá)醫(yī)囑、書寫病歷,並偽造醫(yī)生郭*林、郭*光簽名。
接到移交問題後,忻州市保德縣醫(yī)保部門中止該醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)協(xié)議,決定追回醫(yī)保基金197.03萬元;對(duì)涉嫌騙保的問題已啟動(dòng)行政處罰程序。
保德縣德馨醫(yī)院
二、忻州市代縣和平醫(yī)院。經(jīng)查發(fā)現(xiàn),該院涉嫌存在本院職工虛假住院、偽造變?cè)熨Y料等欺詐騙保問題,以及掛床住院、過度診療等問題。比較典型的有:一是本院職工涉嫌虛假住院。該院37名員工在本院住院161次,平均每名員工住院近5次。其中,前臺(tái)工作人員楊俊英(33歲)累計(jì)10次住院,多次住院病程記錄時(shí)間和內(nèi)容完全相同,治療中現(xiàn)場(chǎng)採集的照片完全一致,該員工住院期間一直在崗工作,領(lǐng)取滿勤獎(jiǎng)。內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)邊小艷(28歲)累計(jì)13次住院,住院病史前後矛盾,有的記載患有慢性淺表性胃炎、關(guān)節(jié)炎,有的記載無慢性病史。二是涉嫌偽造醫(yī)學(xué)文書。該院在超聲科醫(yī)師李*華未出診期間,由無資質(zhì)人員偽造李*華簽名並出具超聲報(bào)告。該院檢驗(yàn)報(bào)告簽名均為縣疾控中心醫(yī)師陳*艷,但陳*艷從未在該院工作,實(shí)際是無資質(zhì)人員冒名出具報(bào)告。三是涉嫌濫用抗生素過度診療。如部分患者病歷顯示體溫正常、白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常、胸片報(bào)告無急性炎癥表現(xiàn),但該院診斷為急性支氣管炎,以頭孢曲松、左氧氟沙星、克林黴素等高等級(jí)抗生素靜脈注射為主要治療方式。該院抗生素濫用現(xiàn)象嚴(yán)重,2023年以來,68%的住院患者接受了兩種、三種高等級(jí)抗生素治療,且多按最高或較高劑量聯(lián)合給藥。該院還存在給患者返還現(xiàn)金誘導(dǎo)住院等問題。
接到移交問題後,忻州市代縣醫(yī)保部門解除該醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)協(xié)議,決定追回醫(yī)保基金損失241.67萬元;對(duì)涉嫌騙保的問題已啟動(dòng)行政處罰程序。
代縣和平醫(yī)院
三、朔州市應(yīng)縣東城醫(yī)院。經(jīng)查發(fā)現(xiàn),該院涉嫌存在偽造變?cè)熨Y料等欺詐騙保問題,以及低標(biāo)準(zhǔn)入院、串換收費(fèi)、掛床住院、進(jìn)銷存不符等問題。比較典型的有:一是涉嫌偽造醫(yī)學(xué)文書。該院無資質(zhì)人員池彩雲(yún),通過模板編寫病歷並偽造醫(yī)師簽名,病歷內(nèi)容相似度90%以上。二是涉嫌串換項(xiàng)目。該院將駝奶蛋白粉串換為西藥申請(qǐng)醫(yī)保結(jié)算。三是涉嫌掛床住院。該院存在每日住院患者人數(shù)超出開放床位數(shù)的情況。四是無資質(zhì)人員提供服務(wù)。該院無檢驗(yàn)資質(zhì)的人員提供檢驗(yàn)服務(wù)並出具報(bào)告,無執(zhí)業(yè)藥師資格的人員提供藥學(xué)服務(wù)。
接到移交問題後,朔州市應(yīng)縣醫(yī)保部門對(duì)該醫(yī)院作出行政處罰,追繳醫(yī)保基金235.6萬元,中止該醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。
應(yīng)縣東城醫(yī)院
四、朔州市應(yīng)縣濟(jì)民醫(yī)院。經(jīng)查發(fā)現(xiàn),該院涉嫌存在虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目、低標(biāo)準(zhǔn)入院、掛床住院、進(jìn)銷存不符等問題。比較典型的有:一是涉嫌虛構(gòu)服務(wù)項(xiàng)目。中醫(yī)治療室無在用針灸針,甚至儀器操作人員請(qǐng)假期間,收取電針、穴位貼敷治療等費(fèi)用。二是涉嫌掛床住院。多名登記在院患者實(shí)際未住院接受治療。三是提供餐補(bǔ)誘導(dǎo)住院。該院給住院患者發(fā)放餐票,患者可以到醫(yī)院指定飯店就餐,每餐自付3元,其餘費(fèi)用由醫(yī)院補(bǔ)貼。
接到移交問題後,朔州市應(yīng)縣醫(yī)保部門對(duì)該醫(yī)院作出行政處罰,追繳醫(yī)保基金299.05萬元,中止該醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。
應(yīng)縣濟(jì)民醫(yī)院
五、朔州市應(yīng)縣夕陽紅華康醫(yī)院。經(jīng)查發(fā)現(xiàn),該院涉嫌存在虛構(gòu)診療服務(wù)、偽造變?cè)熨Y料等欺詐騙保問題,以及過度診療、掛床住院、低標(biāo)準(zhǔn)入院、重複收費(fèi)、進(jìn)銷存不符等問題。比較典型的有:一是涉嫌虛構(gòu)診療服務(wù)。該院放射科數(shù)碼化攝影僅183份,但收費(fèi)數(shù)量達(dá)496份,部分患者實(shí)際未接受檢查但被收取費(fèi)用。檢驗(yàn)科無尿檢儀器,憑空出具報(bào)告收取尿液分析費(fèi)用。二是涉嫌偽造醫(yī)療文書。無資質(zhì)工作人員冒用放射科醫(yī)師喬*興名義出具影像學(xué)檢查報(bào)告。工作人員使用病歷文書、X線攝影檢查報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)囑治療等電子模板補(bǔ)寫病歷,不同患者病歷內(nèi)容高度雷同,體溫、呼吸、血壓、脈搏等生命體徵數(shù)據(jù)幾乎完全一致。三是「車接車送」誘導(dǎo)住院。該院主動(dòng)派車到附近村莊招攬並接送群眾到醫(yī)院住院。
接到移交問題後,朔州市應(yīng)縣醫(yī)保部門對(duì)該醫(yī)院作出行政處罰,追繳醫(yī)保基金39.17萬元,中止該醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。
應(yīng)縣夕陽紅華康醫(yī)院
同時(shí),國家醫(yī)保局指導(dǎo)地方醫(yī)保部門加強(qiáng)與有關(guān)部門的協(xié)同聯(lián)動(dòng),將問題線索移交公安、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管等部門處理。公安機(jī)關(guān)第一時(shí)間入駐5家醫(yī)院,目前已全部開展立案?jìng)刹椋婪▽?duì)5家醫(yī)院若干名涉案人員採取刑事強(qiáng)制措施,部分人員現(xiàn)已被提請(qǐng)批準(zhǔn)逮捕。衛(wèi)生健康部門對(duì)涉事的5家醫(yī)院及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員分別處以吊銷醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書等行政處罰。下一步,醫(yī)保部門將持續(xù)加強(qiáng)與公安、衛(wèi)生健康等部門的貫通協(xié)同,強(qiáng)化線索排查和案情通報(bào),多部門、多維度嚴(yán)查嚴(yán)打欺詐騙保行為。